AI很快就会在批准或拒绝Medicare治疗方面有发言权-KFF健康新闻

特朗普政府从私人保险行业的剧本中获取一页，明年将启动一项计划，以了解人工智能算法可以通过拒绝对Medicare患者的护理来挽救联邦政府多少钱。

该试点计划旨在淘汰浪费，低价值服务，构成了联邦扩展的不受欢迎的过程，称为事先授权，该过程要求患者或医疗团队中的某人在进行某些程序，测试和处方之前寻求保险批准。它将影响医疗保险的患者，以及在亚利桑那州，俄亥俄州，俄克拉荷马州，新泽西州，德克萨斯州和华盛顿的医生和医院，从1月1日开始，并持续到2031年。

此举引起了政客和政策专家的关注。传统版本的Medicare涵盖了65岁及以上的成年人以及某些残疾人，主要避免了事先授权。尽管如此，它还是被私人保险公司广泛使用，尤其是在Medicare Advantage市场中。

时机令人惊讶：飞行员是6月下旬宣布在特朗普政府在私人健康保险公司的自愿努力下几天后，修改和减少对先前授权的使用，这导致护理大大延迟了，”

奥兹告诉媒体，它侵蚀了公众对医疗保健系统的信任。在这个政府中，我们可以容忍这一点。

但是，一些批评家，例如俄亥俄州立大学医生和政策研究员Vinay Rathi，指责特朗普政府发送混合信息。

他说，一方面，联邦政府希望借用私人保险使用的削减成本措施。另一方面，它将它们拍在手腕上。

华盛顿民主党人众议员苏珊·德尔贝恩（Suzan Delbene）说，政府官员在他们的口中说话。这非常令人担忧

病人，医生和其他议员也对他们认为的延迟或贬低的策略，可以减慢或阻止访问护理的机会造成不可弥补的伤害甚至死亡。

北卡罗来纳州共和党人，泌尿科医生格雷格·墨菲（Greg Murphy）说，保险公司认为，他们将拿走病人，然后尽最大努力将其拒绝将其交给提供照顾的人们。在每个保险公司会议室中都有的。

保险公司长期以来一直认为，先前的授权减少了欺诈和浪费的支出，并防止了潜在的伤害。公众对保险否认的不满在12月的新闻中占主导地位射击UnitedHealthcare的首席执行官死亡带领许多人抨击了他所谓的杀手作为民间英雄。

公众广泛地不喜欢这种做法：将近四分之三的受访者认为事先授权是一个主要问题KFF发表的7月民意调查，包括KFF健康新闻在内的健康信息非营利组织。

确实，奥兹在6月的新闻发布会上说：“街头暴力事件促使特朗普政府提出了私人保险行业事先授权改革的问题。

尽管如此，政府仍在扩大医疗保险中先前授权的使用。CMS发言人Alexx Pons说，这两项举措都达到了保护患者和Medicare Dollar的相同目标。”

未解决的问题

这试点计划，更明智的“浪费和不适当的服务减少”将测试使用AI算法在某些医疗保险服务的事先授权决策时，包括皮肤和组织替代品，电神经刺激剂植入物和膝关节镜检查。

联邦政府表示，这种程序尤其容易受到欺诈，浪费和虐待的影响，可以通过事先授权进行检查。

其他过程可以添加到列表中。但是，根据联邦公告，如果不延迟延误，则只有住院，紧急或紧急情况的服务将对患者构成重大风险。

尽管在健康保险中使用AI并不是新的，但采用私营部门工具的Medicare一直很慢。Medicare历来以有限的方式使用了先前的授权，而承包商则激励拒绝服务。但是研究了该计划的专家认为，联邦飞行员可以改变这种情况。

PONS告诉KFF Health News，在由合格的人类临床医生审查之前，不会拒绝Medicare请求，并且禁止供应商 - 与拒绝税率有关的薪酬安排被禁止。虽然政府说供应商将获得储蓄的奖励，但POS表示，多个保障措施将取消任何派遣适当的迪尼迪尼（Deny Medical Medical Medical Chare）。

华盛顿州立医院协会政府事务高级主任詹妮弗·布拉克基（Jennifer Brackeen）表示，共同的储蓄安排意味着供应商在提供较少的护理时会在财务上受益。

医生和政策专家说，这只是一个问题。

Rathi说，该计划并没有充分充分充实，并且依靠凌乱和主观的措施。他说，该模型最终取决于承包商来评估自己的结果，这使结果可能令人怀疑。

他说，我不确定他们是否知道他们将如何弄清楚这是在帮助还是伤害患者。”

POS说，在Medicare Pilot中使用AI将受到严格的监督，以确保透明度，问责制以及与Medicare规则和患者保护的一致性。”

他说：“ CMS仍致力于确保自动化工具支持，而不是取代临床上可靠的决策。”

专家们认为，在理论上，AI能够加快繁琐的过程，并以延误和拒绝可能损害患者的健康。健康保险公司认为，人工智能消除了人为错误和偏见，并将节省医疗保健系统的资金。这些公司还坚持认为，人类而不是计算机最终正在审查覆盖范围的决策。

但是有些学者常常会发生令人怀疑。

我认为，乔治敦大学健康保险改革中心的助理研究教授艾米·基雷利（Amy Killelea）说，对构成有意义的人类评论的构成有意义的人类评论也可能有些歧义。

2023年ProPublica发布的报告发现在两个月的时间里，Cigna的医生审查了付款请求，每种情况平均仅花费1.2秒。

Cigna发言人Justine Sessions告诉KFF Health News，该公司没有使用AI拒绝护理或索赔。ProPublica的调查提到了一个简单的软件驱动过程，该过程有助于加速向临床医生进行常见的，相对较低的成本测试和治疗的付款，并且不受AI的支持。它没有用于事先授权。

然而，针对主要健康保险公司提起的集体诉讼指控AI模型破坏了医生的建议，并且未能考虑到患者的独特需求，从而迫使某些人承担其护理的经济负担。

同时，发表的医师调查美国医学协会在2月份发现，有61％的人认为AI正在增加先前的授权拒绝，加剧了可避免的患者伤害，并在现在和未来升级了不必要的浪费。”

保险公司贸易集团AHIP的发言人克里斯·邦德（Chris Bond）告诉KFF Health News，该组织在执行对政府的承诺方面被归零。其中包括降低事先授权的范围，并确保与患者就拒绝和上诉的沟通很容易理解。

这是一名飞行员

Medicare试点计划强调了对先前授权的持续关注，并提出了新的授权。

尽管私人健康保险公司对他们如何使用AI以及他们使用事先授权的程度一直不透明，但政策研究人员认为，这些算法通常经常被编程以自动拒绝高级护理。

印第安纳大学 - 布卢明顿（Indiana University-Bloomington）的毛勒法学院教授詹妮弗·奥利瓦（Jennifer Oliva）说，越来越昂贵，越来越有可能被拒绝。

奥利瓦（Oliva）在最近的一个印第安纳州法律杂志的论文当期望患者在几年内死亡时，随着时间的流逝，健康保险公司会依靠算法。奥利瓦说，上诉越长，健康保险公司支付索赔的可能性就越小。

她说，要做的第一件事是使人们非常难以获得高成本的服务。”

哈佛大学法学院卫生法和政策创新中心主任卡梅尔·沙查（Carmel Shachar）表示，随着健康保险公司对AI的使用有望增长，保险公司的算法构成了一个监管盲点，并要求进行更多的审查。

她说，智慧的飞行员是使用AI来确保Medicare美元购买高质量医疗保健的有趣步骤。但是缺乏细节使得难以确定它是否有效。

政客正在努力解决一些相同的问题。

首先如何测试？您将如何确保它正在工作，而不是否认护理或产生更高的护理率？” Delbene问，谁签署了一封八月的信与其他民主党人一起，要求有关AI计划的答案。但是民主党人唯一担心的人。

墨菲（Murphy）共同担任共和党医生核心小组的主席，他承认，如果AI算法否认医生推荐医疗护理，那么许多医生都担心明智的飞行员可能会超越他们的医学实践。

同时，双方的众议院成员最近支持众议员路易斯·弗兰克尔（Lois Frankel）提出的措施，佛罗里达民主党人，在2026财年卫生和公共服务部预算中阻止为飞行员提供资金。

墨菲说，医疗保健中的AI将留在这里，但是智慧飞行员是为了节省医疗保险还是为先前授权提出的问题做出贡献还有待观察。

•墨菲说，这是一名飞行员，我愿意看到这将发生什么，但是我总是会始终在医生知道对患者最有利的方面犯错。