新泽西州医疗保险患者将成为一项大型实验的小白鼠，该实验测试使用人工智能来决定哪些医疗程序应由保险承保的能力。

该试点计划于 1 月 1 日开始，一直持续到 12 月 31 日，正在六个州实施——新泽西州、俄亥俄州、俄克拉荷马州、德克萨斯州、亚利桑那州和华盛顿州。

该计划于 6 月首次宣布卫生与公众服务部部长小罗伯特·F·肯尼迪以及医疗保险和医疗补助服务中心管理员 Mehmet Oz 博士。他们将其描述为健康保险的突破，旨在根除浪费和欺诈。

“今天，由于特朗普总统的领导，我们同意这一重大且不朽的成就，我们希望看到这一成功故事的红利立即实现，为数亿美国患者带来更好的体验，”肯尼迪说。

该试点计划旨在改进不受欢迎的事先授权或预授权流程，该流程要求医疗保健提供者在开出某些药物或提供某些服务之前必须获得保险公司的批准。

长期以来，事先授权一直被医生和患者批评为不必要的负担和令人沮丧。在一个全国调查美国医学会对 1,000 名医生进行了调查，其中 24% 的人报告称，事先授权导致患者出现不良事件。据报告，超过十分之九的事先授权会对患者的治疗结果产生负面影响并延迟获得护理的时间。

“这不仅是患者的首要投诉，而且像我这样的医疗服务提供者和医生也一直在努力解决这个问题，”前脱口秀主持人、现在负责健康与公众服务部联邦机构 CMS 的奥兹说。

奥兹表示，通过将部分决策过程外包给技术，他希望减轻医疗服务提供者的行政负担，并确保及时支付医疗保险服务费用。

通过减少浪费和不当服务在这种模式下，CMS 将与专门从事人工智能或机器学习等增强技术的私营公司合作，以评估通过 Medicare 提供的选定项目和服务的承保范围。其中包括皮肤和组织替代品、电神经刺激器植入物、用于膝骨关节炎的膝关节镜检查和失禁控制装置。CMS 表示，这些物品和程序存在较高的浪费、欺诈和滥用风险。

该计划不包括仅限住院患者的服务、紧急服务以及如果严重延误会给患者带来重大风险的服务。

医疗保险人员的提供者可以提交对所选项目和服务的事先授权请求，也可以进行服务后/预付款医疗审查。

领先的医疗组织对联邦政府打击浪费、欺诈和滥用行为的努力表示赞赏。但他们也对该计划表示了疑虑。美国医院协会特别对参与供应商的付款结构表示担忧，称这种结构会鼓励否认，而牺牲医生的医疗判断。

该专业组织还对人工智能使用的监督、医疗保险优势计划使用的供应商的监督、模型范围的扩展及其实施时间表等细节提出了担忧。

根据 CMS 的说法，参与该计划的公司将获得“由于审查而避免浪费、不适当的护理而节省的一定比例”。

然而，该计划确实包括一些保障措施。拒绝必须由人类临床医生审查，并且不能仅由机器执行。像往常一样，提供者、供应商和医疗保险受益人也可以对索赔决定提出上诉。

杰基·罗曼 (Jackie Roman) 是 NJ.com 和 The Star-Ledger 的医疗保健记者。除了报道突发公共卫生和制药行业新闻外，她还撰写专题报道和调查。加入之前...