Salesforce与Blue Shield CA将合作创建一个全人工智能的医疗审批系统

Salesforce (客户关系管理（CRM））和加利福尼亚蓝盾公司合作创建了一个基于人工智能的系统，他们认为这个系统应该能够让患者更容易通过保险公司获得治疗批准——并把事先审批程序从数周的延误减少到理想情况下的一日之内完成。

预计该合作将于今天上午宣布。

这个想法并不新鲜，因为一些大型保险公司过去曾使用人工智能来处理索赔的批准或拒绝问题。并现在面临严重的负面反应鉴于担心拒诊情况增加，尤其是对于老年患者。

事先授权是保险公司用来决定某种治疗、程序、药物或其他医疗服务是否符合患者的医疗必要性，基于保险公司的覆盖政策的决策过程。

该索赔通常由保险公司团队的医学专家审核。这一流程旨在确保在之前的步骤已经被考虑过——比如手术前进行影像扫描，或者在批准请求之前已经尝试了其他更便宜或不太严重的治疗选项。

蓝盾不会将整个流程完全交给AI处理，而是将继续使用其临床团队作为流程的一部分——这意味着一些理赔可能仍然需要一段时间。

蓝盾公司首席执行官保罗·马科维克在接受雅虎财经独家采访时透露，新的系统基于Salesforce的医疗云系统，旨在避免其他依赖人工智能的保险公司所面临的困境。

马科维茨说：“在任何情况下，都不会在没有人类参与的情况下拒绝治疗，并且临床医生可以与合格的同行进行沟通。”

他说，这意味着不需要面对其他保险公司看到的拒赔增加的投诉。

他说：“我们不认为任何形式的由机器驱动的过程会拒绝提供护理。”

相反，马科维奇将这个过程比作使用信用卡。也有事先授权的过程，但今天的许多用户并没有意识到这一点，因为卡片的接触或刷卡通常在几秒钟内就会得到批准。如果出现问题或者检测到欺诈行为，公司会通知客户并阻止收费。

但AI将帮助的是审批部分，以帮助减少符合政策且应该易于批准的案件的时间。

该软件将通过利用现有的保险政策并叠加患者的电子健康数据来工作，以确保在批准之前所有条件都符合。例如，如果患者需要手术，系统将检查其他治疗选项和必要的影像学检查是否已完成，并确认手术适合于该疾病或状况后才予以批准。

电子健康记录是解决这个问题的关键，这也是为什么新的系统可以在加利福尼亚州如此容易部署，因为该州的法律规定了健康信息必须易于获取。在仍然依赖传真机传输健康记录或申请预先授权批准的其他州，复制这一做法会更加困难。

马尔科维奇希望，随着新的流程在2025年在整个医疗系统中逐步实施，它将有助于终结对传真机的需求，这将帮助连接使用不同医疗服务提供商和不同数据管理系统之间的患者护理。

他说：“我们预计将会淘汰传真机，或者至少是部分停止使用它们。”

Salesforce Industries的执行副总裁兼总经理Jeff Amann告诉雅虎财经，Blue Shield和Salesforce共同创建了该系统。当Salesforce注意到一个患者最多可能有13个不同的授权记录来源——如医院、医生诊所、行为健康专家等时，这个项目就开始了。

通常的情况是，护理管理人员会在那些分散的系统及其信息之间切换，然后发送传真试图获得批准。

“就是这种通讯的混乱状况，它耗费了大量时间，”阿曼说道。

Salesforce发现该流程可能需要一周甚至长达30天才能批准临床医生提出的患者护理需求。Amann表示，现在的想法是启动一个可以“近乎实时”完成相同步骤的流程。

“我认为世界早就应该这样了，有时我惊讶于业界花了这么长时间才做到这一点，但很高兴能成为其中的一部分，”阿曼说。

Salesforce现在可以向其他保险公司销售相同的服务，Amann声称已有几家公司在与该公司合作推出类似系统的改造。

所以蓝盾排在第一，但他们目前还不是唯一的。它在市场上迅速获得认可，阿曼说道。他拒绝提供具体名称。

蓝盾的马科维奇批评了他自己的行业，呼吁更大的透明度多年来的技术高效利用。他说，这是另一个试图使之发生并鼓励他的同行们效仿的例子。

“我只是认为用这种方式来做将是基本要求。而且我们所有人都必须以一种……始终有人类参与的方式去做这件事。你不能继续说那个黑匣子机器说了不。这行不通，”他说。

安加利·克梅拉尼雅虎财经的高级健康记者，报道所有与制药、保险、护理服务、数字健康、药品福利管理（PBMs）以及卫生政策和政治相关的内容。当然也包括GLP-1s。在大多数社交媒体平台上关注Anjalee@AnjKhem.

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